메디칼타임즈=문성호 기자'먹는 약'이란 이유만으로도 자가면역질환 영역에서 등장한 야누스키나제(Janus kinase, JAK) 억제제는 이제 임상현장에서 없어서는 안 될 치료옵션으로 자리 잡았다.2015년 최초 허가된 '젤잔즈(토파시티닙, 화이자)'는 10년에 가까운 처방 경험을 쌓았으며 다섯번째 JAK 억제제 '지셀레카(필고티닙, 에자이)'도 건강보험 급여로 적용되며 임상현장 활용이 가능해졌다.충남대병원 류마티스내과 심승철 교수는 임상현장에서 활용가능한 JAK 억제제가 늘어나면서 미충족 수요를 해결하는데 도움이 됐다고 평가했다.14일 충남대병원 류마티스내과 심승철 교수는 이 같은 경구제 JAK 억제제의 활용이 늘어나면서 임상현장의 이른바 미충족 수요(unmet needs)를 해결하는데 큰 도움이 됐다고 평가했다.실제 의료현장에서 최근 류마티스 관절염, 강직성 척추염 등 환자들에게 JAK 억제제는 없어서는 안 될 중요한 치료옵션으로 활용되고 있다.심승철 교수는 "항TNF 제제, 인터루킨 제제 등 자가면역질환에도 다양한 옵션이 생겼다. 하지만 기존 약물이 듣지 않는 환자는 여전히 존재한다"며 "생물학적 제제와 달리 세포 내에서 염증 신호를 차단하는 JAK 억제제의 등장은 미충족 수요를 해결하는데 도움이 됐다"고 평가했다.다만, 임상현장에서 JAK 억제제도 처방을 조심스럽게 하는 이슈는 존재한다. 바로 '안전성'이다. 지난 2021년 JAK 억제제는 심혈관계 부작용 이슈에 휘말린 바 있다.미국 FDA는 JAK 억제제에 대해 심장질환, 암 등 위험을 경고했고 국내 식약처 역시 안전성 서한을 배포했다. 결국 FDA는 JAK 억제제에 주요 심혈관계 사건, 혈전증, 사망 등 위험 정보를 박스경고문에 포함하도록 결정했다.약물과 이상반응 간 인과관계가 입증된 것은 아니지만, JAK억제제의 안전성 문제는 아직 풀지 못한 숙제다. 이 때문에 임상현장에서 여전히 류마티스 관절염 등 처방 시 주의해야 한다.심승철 교수는 "개인적으로는 이 같은 이유로 아직까지 1차 요법에서는 항TNF 제제를 선호하는 편이다. 우열을 가려야 하는 문제는 아니다"라며 "항TNF 제제는 워낙 오랜 기간 처방해 혼 경험을 갖고 있고 이상반응(결핵)에 대한 관리도 가능하다. 하지만 JAK 억제제는 가설 정도는 있지만 아직 정확한 원인을 알지 못한다"고 설명했다.이어 "JAK억제제의 장점 역시 명확하기 때문에 초진 환자라 하더라도 상대적으로 젊고 심혈관계 리스크가 적은 환자에 대해서는 고려 대상이 되기도 한다"고 말했다. 여기에 건강보험 급여 기준도 아직 아쉬움이 존재한다. JAK 억제제는 현재 류마티스 관절염, 강직성 척추염에 이어 아토피 피부염까지 적응증을 확대하고 있지만 건강보험 급여에 있어 해결해야 하는 과제임이 분명하다.이 때문에 관련된 글로벌 제약사들은 자사 치료제의 급여 기준 확대를 적극 추진 중이다.심승철 교수는 "산정특례가 적용되기 때문에, 급여 기준에 적합한 환자들은 경제적 부담이 크게 줄었다. 하지만 혈청 음성 류마티스 관절염 환자들은 아직까지 혜택을 받지 못하고 있다"며 "강직성 척추염의 경우 뼈 손상이 확인된 환자에만 급여 처방이 가능하다. 이런 문제는 향후 해결이 필요하다"고 평가했다. JAK 억제제 간 교차투약 문제도 해결해야 할 숙제다.심승철 교수는 "강직석 척추염은 교차투약에 대해서도 급여 인정이 되는데, 류마티스 관절염은 교차투약을 인정하지 않고 있다"며 "문제는 현재 국내에서 JAK 억제제 관련 데이터가 많지 않다는 점이다. 급여 기준을 확대하려면 JAK 억제제 데이터를 많이 확보해야 한다"고 강조했다.

메디칼타임즈=문성호 기자건강보험 급여 확대로 중대 변곡점을 맞이한 강직성 척추염 치료제 시장.이 가운데 강직성 척추염 1차 치료제로 한국노바티스 코센틱스(세쿠키누맙)가 가지는 경쟁력은 무엇일까.건국대병원 류마티스내과 이상헌 교수가 코센틱스 강직성 척추염 1차 치료제 급여확대 의미를 설명하고 있다.건국대병원 류마티스내과 이상헌 교수는 20일 서울 여의도 한국노바티스 본사에서 가진 미디어세션에 참석해 강직성 척추염 치료 중요성과 함께 코센틱스의 활용도를 평가했다.우선 건강보험심사평가원의 통계에 따르면, 강직성 척추염(질병코드 M45)으로 병원을 찾은 환자는 2017년 4만 1797명에서 2021년 5만 1106명으로 5년 새 22%가량 증가했다. 남성 환자가 여성보다 2.5배 많았으며, 특히 20~40대가 56%를 차지해 젊은 남성층에서 많이 발병하는 것으로 나타났다.강직성 척추염은 방치하면 등이 굽고 목이 뻣뻣해진다. 일반적으로 척추를 침범하기 시작할 때 양쪽 엉덩이뼈가 번갈아 가면서 아픈 증상이 나타나는데 즉시 병원 진료를 통해 질환 여부를 확인해야 한다.이상헌 교수는 "강직성 척추염은 인체 다양한 기관에 영향을 미치는 질환"이라며 "단순 척추질환이 아닌 전신 염증성 질환이다. 호흡장애, 골절과 함께 30% 환자는 포도막염이 오게 돼 실명될 수 있다"고 치료의 중요성을 강조했다.그렇다면 강직성 척추염 관련 주요 치료제 급여 확대 속 코센틱스의 강점은 무엇일까.복지부는 이달부터 코센틱스를 필두로 탈츠(익세키주맙, 일라이릴리) 등 인터루킨-17A(IL-17A) 억제제와 린버크(유파다시티닙, 애브비), 젤잔즈(토파시티닙, 화이자)로 대표되는 경구용 JAK 억제제들이 강직성 척추염 대상 급여 범위에 포함했다.글로벌 제약사들이 보유한 주요 치료제가 한꺼번에 급여 대상에 포함되는 데다 일반적인 치료 패턴에 변화가 발생, 국내 임상현장을 차지하기 위한 글로벌 제약사 간 경쟁이 불가피한 상황.그동안 임상현장에서 강직성척추염 약물치료는 비스테로이드 소염제와 종양괴사인자(TNF)-알파 억제제라는 생제물학적 제제(아달리무맙, 에타너셉트, 인플립시맙 등)가 1차적으로 사용됐지만 12월부터는 코센틱스도 1차 치료제로 활용이 가능해졌다는 점이 특징이다.이상헌 교수는 "기존에 생물학적제제 1차 치료제로 TNF-알파 억제제만이 허용됐는데, 개별환자 특성을 고려할 때 다양한 치료옵션 필요성이 제기돼 왔다"며 "새로운 치료옵션으로 가능하게 된 코센틱스 등 IL-17A 억제제는 질환 초기 부착부염을 유발하는 IL-17A를 직접 차단해 효과적으로 질환을 억제할 수 있다"고 설명했다.그는 "TNF-알파 억제제의 경우 감염과 결핵을 유발하는 우려가 존재한다"며 "코센틱스를 대표로 하는 IL-17A 억제제는 상대적으로 이 같은 우려가 낮음을 입증했다"고 강조했다.

메디칼타임즈=문성호 기자몇 년 사이 허가 받은 치료제가 늘어나면서 확장되고 있는 야누스키나제(JAK) 억제제 시장에 새로운 바람이 불고 있다.강직성 척추염까지 급여가 확대되면서 치료제 활용 폭이 늘어날 전망이다. 이 가운데 주사제인 경쟁 치료제 대비 경구제인 한국애브비 린버크(유파다시티닙)의 활용도가 새롭게 주목받고 있다. 경희대병원 홍승재 류마티스 내과 교수가 강직성 척추염 치료의 중요성과 린버크 활용의 가능성을 설명했다.경희대병원 홍승재 교수(류마티스내과)는 13일 애브비가 마련한 행사에 참석해 강직성 척추염 치료의 중요성을 설명하며 린버크 활용 폭이 늘어날 것으로 평가했다.건강보험심사평가원의 통계에 따르면, 강직성 척추염(질병코드 M45)으로 병원을 찾은 환자는 2017년 4만 1797명에서 2021년 5만 1106명으로 5년 새 22%가량 증가했다. 남성 환자가 여성보다 2.5배 많았으며, 특히 20~40대가 56%를 차지해 젊은 남성층에서 많이 발병하는 것으로 나타났다.강직성 척추염은 방치하면 등이 굽고 목이 뻣뻣해진다. 일반적으로 척추를 침범하기 시작할 때 양쪽 엉덩이뼈가 번갈아 가면서 아픈 증상이 나타나는데 즉시 병원 진료를 통해 질환 여부를 확인해야 한다.하지만 초기 증상인 엉덩이뼈 통증을 간과하기 쉬워 병원을 찾을 때는 이미 염증이 흉추까지 침범한 경우가 많다. 강직된 부위는 회복이 어려워 조기에 발견해 치료하는 것이 가장 중요하다. 홍승재 교수는 "강직성 척추염은 약물요법과 비약물요법이 있는데, 약물요법 시에는 염증을 줄이고 통증을 없애기 위해 비스테로이드성 소염제를 우선 사용한다"며 "효과가 없을 경우 면역조절제, 생물학적제제, JAK 억제제 등을 사용할 수 있다"고 설명했다.그렇다면 강직성 척추염 관련 주요 치료제 급여 확대 속 린버크의 강점은 무엇일까.복지부는 이달부터 린버크를 필두로 젤잔즈(토파시티닙, 화이자) 등 경구용 JAK 억제제와 탈츠(익세키주맙, 일라이릴리), 코센틱스(세누키누맙, 노바티스) 등 인터루킨-17A(IL-17A) 억제제를 강직성 척추염 대상 급여 범위에 포함시켰다.글로벌 제약사들이 보유한 주요 치료제가 한꺼번에 급여 대상에 포함되는 데다 일반적인 치료 패턴에 변화가 발생, 국내 임상현장을 차지하기 위한 글로벌 제약사 간 경쟁이 불가피한 상황.이 중 린버크의 경우 1종 이상의 종양괴사인자알파저해제(TNF-a 억제제) 또는 IL-17A에 반응이 불충분하거나 부작용으로 치료를 중단한 중증 활동성 강직성 척추염 환자에게 치료 시 보험 급여가 가능하다.임상현장에서는 한 가지 JAK 억제제 실패 시 다른 JAK 억제제를 활용 가능한 점도 긍정적으로 해석했다.경희대병원 홍승재 교수는 "강직성 척추염 환자들을 위한 치료옵션이 제한적인 상황에서 린버크가 급여가 되면서 치료 옵션이 넓어지게 됐다"며 "급여기준에서 한 가지 JAK 억제제 치료에 실패했을 경우 다른 JAK 억제제로 교체 투여 시에도 급여를 인정받을 수 있다는 점도 임상현장에서 긍정적인 영향을 미칠 것"이라고 기대했다.  한편, 한국애브비 측은 강직성 척추염에 더해 추가적인 급여확대 추진을 예고했다.한국애브비 박명철 전무는 "현재 린버크 적응증은 크론병, 강직성 척추염 전단계인 비방사선학적 축성 척추관절염까지 승인받으며 7개로 늘렸다"며 "이중 3개 적응증이 급여로 적용 중인데 내년에 총 5개 적응증이 급여로 적용받을 수 있도록 노력하겠다"고 덧붙였다.

메디칼타임즈=박양명 기자과거 부작용을 일으켰던 약을 다시 투여 받은 50대 여성 환자가 사망에 이르렀다. 이 과정에서 환자는 편도선염, 코로나19 감염까지 더해졌다.유족 측은 부작용을 일으켰던 약을 또 투여한 병원을 상대로 손해배상을 요구하며 한국의료분쟁조정중재원(이하 의료중재원)의 문을 두드렸다. 손해배상액도 2억6200만원에 이르렀다.환자 A씨는 갑상선기능항진증 진단을 받고 항갑상선제를 먹다가 중단한 과거력이 있다. 그가 다시 갑상선기능항진증 재발로 병원을 찾은 것은 2002년 8월. A씨는 항갑상선제인 메티마졸(Methimazole)을 복용하다 부작용으로 호중구감소증이 생겨 B병원 중환자실에서 약 한 달 동안 입원 치료를 받았다.이후 같은해 12월 다른 병원에서 양쪽 갑상선 절제술(왼쪽 근전절제, 오른쪽 부분절제)을 받았다. 6년 후인 2008년 10월경 환자 A씨는 C병원으로 전원해 갑상선약 복용 없이 경과관찰을 했다.그러다 지난해 2월부터 전신 피로감, 관절통 증상이 있어 3월 말부터 메티마졸 5mg을 하루에 한 번씩 복용하기 시작했다. 6년 전 부작용으로 중환자실에까지 입원하게 만들었던 그 약이다. 달라진 것은 메티마졸을 처방한 병원이 달라졌다는 것이다.메티마졸을 먹어도 증상이 나아지지 않자 C병원 의료진은 약을 증량했다. 15mg을 하루에 한 번씩 먹도록 한 것.결국 환자는 전신 및 관절 통증으로 감염내과 진료를 받았고 허리와 양쪽 손목, 팔꿈치 통증 등이 나타나 류마티스 내과 기본 검사도 받았다. 목통증도 계속 이어져 D의원에서 편도선염 치료를 받았지만 증상은 점점 나빠지기만 했다.급기야 C병원 응급실을 찾았고 범혈구감소증(Pancytopenia) 소견으로 감염내과에 입원했다. 엎친 데 덮친 격으로 입원 다음날 코로나19 확진 판정까지 받았다. 환자는 코로나 병동에 입원해 항바이러스제 베클루리주(Remdewivir, 렘데시비르)를 투여받았다. 메티마졸 투약은 중단하고 항생제, 조혈제 투약 및 수혈요법을 시작했다.응급실을 찾은 지 보름 후 환자는 범혈구감소증을 회복하지 못하고 대사성 산증이 진행돼 패혈증 치료를 받다가 사망했다.유족 측은 "메티마졸 부작용을 겪었던 환자에게 같은 약을 또 처방하고 용량까지 늘려 백혈구 감소증이 생겼다"라며 "증상이 악화됐음에도 의료진은 부작용을 인지하지 못해 사망에 이르렀다"라고 지적했다.병원 측은 "환자는 메티마졸 부작용 이력을 알린 적이 없었다"라며 "백혈구 감소증 부작용은 특이적으로 나타나고 환자 사망은 코로나19 감염 등 복합적인 인과관계가 있다"라고 맞섰다.자료사진. 메티마졸 부작용 환자에 다시 메티마졸을 처방한 의료진이 의료분쟁에 휘말렸다.의료중재원은 감정 과정에서 의료진이 환자의 과거 투약 이력을 파악하지 못했던 부분에 대해서는 과실을 인정했다. 다만, 사망 원인에는 코로나19 감염 등 복합적 원인이 있다고 봤다. 감정 결과를 받아든 C병원은 유족 측에 손해배상액으로 1억3000만원을 지급하기로 했다.의료중재원은 "환자 사망의 일차적 원인은 패혈증, 대사성 산증, 호흡부전"이라며 "백혈구 감소증에 의한 심한 편도선염이 원인 사망에 원인 제공 가능성이 있다. 같은 시기 코로나19 검사에서 양성으로 폐와 전신 합병증에 의한 사망이나 기존 감염 악화 가능성도 배제할 수 없다"고 설명했다.그러면서도 "메티마졸 때문에 중환자실 입원 과거력 있는 환자이기 때문에 재투여가 주원인일 가능성이 크다"라며 "메티마졸 이상 증상이 보이자 약물을 중단하고 적절한 검사를 한 것은 적절한 대응이지만 환자 외래기록지를 면밀하게 살펴보면 과거 항갑상선약제로 무과립구혈증 발생 사실을 인지할 수 있다. 다른 약제 처방 등 치료 계획을 신중히 검토했어야 한다"고 밝혔다.※ 해당 기사는 한국의료분쟁조정중재원에서 실제로 진행한 '의료분쟁 조정중재' 사례를 소개하는 연재 코너입니다.

메디칼타임즈=문성호 기자"과거에는 강직 증상이 진행된 상태서 치료하는 경우가 많아 치료제가 큰 효과가 없었다. 하지만 조기 발견 시 약물치료와 운동요법 병행한다면 일상생활에 큰 무리가 없는 것을 확인했다. 조기 진단만 하면 척추 강직 진행을 막을 수 있다."척추 마디가 굳어지는 '강직성 척추염'은 류마티스 인자가 음성인 '혈청음성 척추관절병증'에서 가장 흔한 질환으로, 엉덩이의 천장관절과 척추관절을 특징적으로 침범하는 만성 염증성 질환이다.의정부을지대병원 류마티스내과 손창남 교수. 그는 경기북부 의정부 지역 류마티스 내과 전문의가 3명에 불과할 정도로 관련 진료과 열악한 상황에서 의정부을지대병원 개원으로 인해 서울로 향하던 환자가 가까운 곳에서 진료받을 수 있는 환경이 조성됐다고 강조했다.의정부을지대병원 류마티스내과 손창남 교수(사진)는 최근 메디칼타임즈와 만난 자리에서 강직성 척추염의 치료 효과를 높이기 위해서는 조기 진단이 필수적이라고 강조했다.건강보험심사평가원의 통계에 따르면, 강직성 척추염(질병코드 M45)으로 병원을 찾은 환자는 2017년 4만 1797명에서 2021년 5만 1106명으로 5년 새 22%가량 증가했다. 남성 환자가 여성보다 2.5배 많았으며, 특히 20~40대가 56%를 차지해 젊은 남성층에서 많이 발병하는 것으로 나타났다. 강직성 척추염은 방치하면 등이 굽고 목이 뻣뻣해진다. 일반적으로 척추를 침범하기 시작할 때 양쪽 엉덩이뼈가 번갈아 가면서 아픈 증상이 나타나는데 즉시 병원 진료를 통해 질환 여부를 확인해야 한다.하지만 초기 증상인 엉덩이뼈 통증을 간과하기 쉬워 병원을 찾을 때는 이미 염증이 흉추까지 침범한 경우가 많다. 강직된 부위는 회복이 어려워 조기에 발견해 치료하는 것이 가장 중요하다.손창남 교수가 진료 중인 의정부를 포함한 경기 북부는 군부대가 많은 특성 상 젊은 남성에서 많이 발병하는 강직성 척추염 환자가 타지역에 비해 상대적으로 많을 수 있다는 예측이 가능하다. 하지만 손창남 교수가 책임지고 있는 경기도 의정부 지역의 경우 류마티스내과 전문의가 3명밖에 없을 정도로 강직성 척추염을 전문적으로 진료할 수 있는 의료체계가 열악한 실정이다.손창남 교수는 "강직성 척추염의 경우 눈으로 확인이 가능한 류마티스 관절염과 비교한다면 진단하기 굉장히 어렵기 때문에 전문의 진료가 중요하다. 100%는 아니지만 80~90%가 HLA-B27 유전자가 특징이 돼 질병이 나타난다"며 "이후 엑스레이와 MRI를 통해 척추 염증 여부를 확인하고 종합적으로 판단하고 있다"고 설명했다.그는 "현재 통계상 남성이 특징적으로 나타나는 것처럼 보이지만 개인적으로는 이보다 차이는 적을 것 같다. 질병 자체가 유전적 요인이 크기 때문에 남성과 여성 모두에게 갈 수 있다"며 "다만, 여성에서 적게 나타나는 점은 생리 증상으로 진통 소염제를 주기적으로 복용하는데, 강직성 척추염이 이에 반응하면서 염증이 가라앉았을 수 있다"고 예상했다.의정부을지대병원 손창남 교수.강직성 척추염은 약물치료와 함께 운동을 병행하는 것이 중요하다. 약물치료는 비스테로이드 소염제가 일차적으로 사용되고, 여기에 반응이 없고 증상이 지속할 때는 종양괴사인자(TNF)-알파 억제제라는 생물학적 제제(아달리무맙, 에타너셉트, 인플립시맙 등)로 치료한다. TNF-알파 억제제는 병의 원인이 되는 TNF-알파의 작용을 차단해 염증을 치료하기 때문에 통증이 빠르게 호전되기 때문에 임상현장에서 주로 활용돼 왔다.여기에 최근에는 야누스키나제(JAK) 억제제들도 강직성 척추염 적응증을 추가하면서 약물치료에 활용되고 있다. 국내에 발매된 JAK 억제제를 꼽는다면 토파시티닙과 유파다시티닙이 강직성 척추염 적응증을 가지고 있다.손창남 교수는 "JAK 억제제의 경우 류마티스 관절염에서는 심혈관계 질환, 암 발생 위험률을 높인다는 보고가 있어 해당 위험도가 있거나 고령 환자는 1차 약제로 선택하지 못하도록 권고하고 있다"며 "다만, TNF-알파 억제제가 항종양 괴사 인자를 억제하면 심혈관계 위험도를 낮추는 효과가 있어 상대적으로 JAK 억제제가 위험도가 강조되는 경향도 있는 것 같다"고 평가했다.이어 손창남 교수는 "반면, 강직성 척추염의 경우 JAK 억제제의 활용도는 더 높을 것"이라며 "젊은 남성의 경우 심혈관계 위험도가 낮기에 강직성 척추염에서 JAK 억제제가 급여가 된다면 부담 없이 활용할 수 있을 것 같다"고 말했다.아울러 치료 효과를 높이려면 약물치료와 함께 운동을 반드시 병행한다. 운동은 자세를 유지할 수 있도록 관절의 운동 범위 내에서 실시한다.손창남 교수는 "강직성 척추염은 약물치료와 함께 운동을 병행하는 것이 중요한데, 허리를 많이 사용하는 동작은 피해야 한다"며 "스트레칭 등을 통해 뻣뻣함을 줄여나가는 것이 중요하기에 적극적으로 권하고 있다. 정기적으로 재활의학과를 방문해 운동 프로그램을 구성해 실행하는 것도 좋다"고 제안했다.

메디칼타임즈=오예지 학생(차의학전문대학원) 겨울코트를 입고 추위에 떨며 출근했던 것이 얼마전 같은데 어느덧 초록빛이 무성한 여름이 되었다. 계절이 두 번 바뀌는 동안 5개의 과를 돌았고 지식과 함께 의료인이 갖추어야 할 자세에 대해 조금씩 알아가게 되었다.                          소아청소년과, 산부인과를 거쳐 내과 첫 실습을 류마티스 내과에서 시작하게 되었다. 소아와 비교적 젊은 여성 환자를 보다가 내과에서 거동이 불편하고 귀가 잘 들리지 않는 노인 환자를 처음 만났다. 노인 환자 진료시에는 청력이 좋지 않은 분들을 위해 큰 소리를 내야하고 같은 이야기도 여러번 해야하는 고충이 있다는 것을 알게 되었다.류마티스 내과는 다양한 과에서 협진 의뢰로 진료를 보게 되는 경우가 많았고 따라서 그만큼 다양한 기저 질환을 가지고 있는 환자들이 방문했다. 환자의 수가 정말 많은 상황속에서도 모든 환자분들의 이야기를 다 듣고 안내책자로 질환과 앞으로 치료계획에 대해 자세히 설명해주시는 모습을 통해서 최근 국시에서 강조하는 PPI(환자-의사 관계)라는 것이 어떤 것인지 직접 보고 배울 수 있었다.노인 환자 진료는 난이도가 매우 높다는 생각이 드는 순간들이 많았다. 일례로, 류마티스 관절염을 앓고 계신 할머니 환자가 따뜻한 물을 사용하라는 교수님 말씀에 버럭 화를 내시며 돈이 얼만데 따뜻한 물을 사용하느냐고 하셨다. 뒤에서 듣고 있던 나는 환자의 저런 반응에 어떻게 답해야 하나 당황하고 있었는데 교수님은 웃으며 "따뜻한 물을 사용해야 뻣뻣한 것이 더 잘 풀리니깐 아침에라도 꼭 따뜻한 물로 손 푸세요"라고 말씀하시며 진료를 이어나가셨다. 노인 환자가 화를 내더라도 더 잘 이해시켜 드리겠다는 마음가짐을 가지는 것이 중요하다는 것을 깨닫는 순간이었다.의료인이 갖춰야 할 자세는 비단 교수님을 통해서만 배우는 것은 아니다. 친절함이 무엇인지 심전도실 간호사를 통해 깨닫게 되었다. 바쁜 와중에도 항상 웃음을 잃지 않았고 나이가 지긋한 환자의 말씀 하나하나에 귀 기울이며 친절하게 답했다. 지팡이를 잃어버린 어르신의 지팡이를 찾아 주기도 하는 등 모든 행동과 말투에 온기가 묻어나왔다. 많은 환자와 업무량, 같은 업무를 매일 반복하다 보면 타성에 젖을 법도 한데 볼때마다 한결같이 환자를 친절하게 대하는 모습에 지켜보는 사람도 덩달아 기분이 좋아졌다. 삭막하고 예민할 수 있는 병원 분위기를 작은 친절함으로 따뜻하게 만드는 모습을 보며 진심을 담은 친절함은 환자를 넘어 주변 사람들까지도 물들게 한다는 것을 깨닫게 되었다.의사가 외래에서 환자를 어떤 사명감으로 봐야 하는지 심장내과 실습을 돌며 배우게 됐다. 교수님의 소문을 익히 들어 알고는 있었지만 환자를 대하는 친절함과 의료 전반에 관한 자세한 설명에 내 가족이 심부전으로 아프게 된다면 교수님께 진료를 받게 하고 싶다는 생각이 들 정도였다. 자기 전공분야가 아닌 질문, 혹은 무리한 약 처방 요구를 단칼에 거절할 수도 있을 텐데 인자하게 웃으며 자세히 하나하나 설명했다. 환자가 나간 뒤에 교수님이 "나는 환자를 오래 보는 편인데 외래에서 환자를 빨리 빨리 보고 싶어하는 의사들도 많아. 오래 이야기하고 환자를 보면 나도 힘들지만, 외래에서 환자를 자세히 보고 진료해야 이분들이 응급실을 통해서 오는 일이 없지 않겠어?"라고 하신 말씀이 큰 울림을 주었다.외래에서 어떤 마음가짐으로 환자를 진료해야 하는지에 대해 구체적으로 생각해본 적 없었다. 그러나 교수님의 말을 듣고 올바른 의사란 내게 온 환자가 내가 놓치는 부분으로 인해 응급한 상황에 놓이지 않도록 사명과 책임을 다하는 것임을 배우게 되었다.의사는 병을 고치는 것이 아니라 사람을 치료해야 하기에 지식과 더불어 환자를 대하는 자세도 배양해야 한다. 실습은 의료적 술기와 지식을 배움과 동시에 의료인 선배의 자세와 가치관을 보고 배울 수 있는 좋은 기회다. 실습 기간 중 성실히 보고 배우며 지성과 더불어 친절함의 온기가 배어 나는 의료인으로 성장하도록 하자.

메디칼타임즈=황병우 기자삼성바이오에피스 사옥 삼성바이오에피스는 17일부터 20일까지 코엑스에서 진행되는 한국루푸스연구회 및 대한류마티스학회 주관 '제15차 세계 루푸스 학술대회‧제43차 대한류마티스학회 춘계학술대회 및 17차 국제학술 심포지엄'(LUPUS & KCR 2023)에서 18일 위성 심포지엄을 개최한다고 밝혔다.이번 심포지엄은 삼성바이오에피스가 국내 학회에서 처음으로 시행하는 학술 토론으로, 국내와 해외 류마티스 분야 전문의를 대상으로 자가면역질환 치료제 분야 바이오시밀러 현황 및 경제적 효용성에 대한 정보를 전달할 계획이다.총 두 가지 세션의 패널 토론으로 진행되는 본 행사에서는 류마티스 내과 분야의 세계적인 석학 조세프 스몰렌(Josef Smolen) 오스트리아 빈(Vienna) 의과대학 교수가 좌장을 맡게 돼 의의와 수준을 더할 예정이다.삼성바이오에피스 관계자는"국내 학회에서 처음으로 선보이는 위성 심포지엄을 통해, 바이오시밀러의 사회 경제적 역할과 기능을 알리고 환자 편익 중심의 긍정적 인식을 개선할 기회를 마련하고자 한다"고 전했다.한편, 2012년 창립된 삼성바이오에피스는 고가 바이오의약품의 환자 접근성 개선을 위한 바이오시밀러(동등생물의약품) 개발 및 상용화 사업에 주력하고 있으며, 2023년 5월 기준 총 6종3)의 항체 바이오시밀러 제품을 개발해 국내 시장에 출시했다.

메디칼타임즈=문성호 기자제일약품이 오는 2월부터 골다공증 치료제인 '본비바(이반드론산나트륨 일수화물)'의 판매를 본격 시작한다.한독으로부터 판권을 넘겨받기로 알려진 뒤 반년 가까이 지난 뒤에야 출시하게 된 셈이다.제일약품이 한독이 판매하던 골다공증 치료제 본비바를 2월부터 본격 판매한다.27일 제약업계에 따르면, 보건복지부는 본비바주를 제일약품의 이름으로 재등재하는 내용을 담은 '약제 급여 목록 및 급여 상한금액표 일부개정안'을 최근 확정하고 2월부터 시행할 예정이다.앞서 제일약품은 지난해 10월 골다공증 치료제인 '본비바(이반드론산나트륨 일수화물)'와 '본비바플러스(이반드론산나트륨 일수화물+콜레칼시페롤)' 판매권을 한독으로부터 넘겨받은 바 있다.'본비바'는 비스포스포네이트(Bisphosphonate, BP) 계열 이반드론산나트륨(ibandronate)성분의 파골세포(Osteoclast)를 억제함으로써 골흡수와 골전환(turnover)를 억제하는 기전을 갖고 있다. 이는 골소실과 골절의 위험을 감소시키는 효과가 있어 폐경 후 여성의 골다공증 치료를 위해 꾸준히 사용되고 있다.이 가운데 본비바는 지난 7년 동안 한독이 맡아 국내 영업‧마케팅을 맡아 왔던 품목이다. 한독은 지난 2015년 로슈와 본비바의 판매계약을 체결해 지난해 상반기까지 판권을 유지해왔다.하지만 로슈는 미국과 일본을 제외한 전 세계 본비바의 판권을 영국 애트나파마(Atnahs Pharma, 애트나)에 매각했다. 이후 애트나 자회사인 파마노비아(Pharmanovia)가 지난해 한국지사를 설립, 본비바의 한국 권리를 이어받은 것이다.이 과정에서 한독과의 국내 판권 계약이 종료, 제일약품이 본비바 패밀리의 새로운 판권을 쥐게 된 것이다. 그러나 이전 판매를 담당했던 한독과 협의를 완전히 마무리하지 못한 관계로 제일약품은 최근까지도 공식적인 영업‧마케팅을 자제해왔다.결국 2월 제일약품의 이름으로 본비바주가 등재되면서 의료인 대상 제품설명회 등 본격적인 영업‧마케팅을 시작할 전망이다. 자연스럽게 한독의 본비바주는 2월 급여목록에서 삭제될 예정이다.다만, 제일약품은 본비바와 함께 판권을 넘겨받은 본비바플러스(이반드론산나트륨 일수화물+콜레칼시페롤)에 대해선 별도 등재작업을 펼치지 않을 것으로 보인다. 허가권자 변경이 없어 별도로 약가등재 하지 않고 영업‧마케팅을 펼치는 것으로 판단된다.한편, 의약품 조사기관 아이큐비아에 따르면 본비바와 본비바플러스의 2021년 매출액은 102억원 수준으로 2022년 3분기까지 두 품목을 합해 63억원에 그쳐 분발이 필요한 상황이다. 최근 암젠 프롤리아와 이베니티(로모소주맙)로 대표되는 대형 골다공증 치료제가 처방시장에서 독보적인 처방액을 거두는 가운데 상대적으로 본비바 등 BP 계열 치료제들의 설 자리가 좁아 들고 있기 때문이다. 익명을 요구한 서울의 한 대학병원 류마티스 내과 교수는 "골흡수억제제로 프롤리아가 국내 처방시장에서 주요 치료제로 자리 잡았다. 상대적으로 BP 계열 약물이 영향 받고 있는 것"이라며 "이베니티까지 국내 처방이 본격화되면서 프롤리아와 연계된 처방이 활성화되고 있는 상황"이라고 전했다.그는 "이 같은 프롤리아와 이베니티 연계 처방은 앞으로 1, 2차 골다공증 치료제로서 더 활성화될 것"이라며 "1차 치료제로서의 BP 계열 약물이 처방시장에서 영향력을 유지하기 위해 영업력에 집중할 수밖에 없는 이유이기도 하다"고 덧붙였다.

메디칼타임즈=황병우 기자"류마티스 관절염은 초기 3개월 치료의 성공 여부에 따라서 향후 예후가 달라지는 만큼 초기치료가 중요하다. 관절 손상은 돌이킬 수 없는 현상인 만큼 기능을 잃기 전에 질병 초기 적절한 치료를 강조하고 싶다."류마티스 관절염은 비정상적으로 활성화된 면역세포가 관절을 침범해 염증과 통증을 유발하는 질환이다. 조기 발견해 적절한 치료를 받지 못하면 오랜 시간 염증이 반복적으로 발생하면서 관절에 변형이 발생해 기능을 잃게 된다.심승철 교수충남대학교병원 류마티스내과 심승철 교수는 류마티스 관절염의 치료 효과를 높이기 위해서 조기진단을 통한 치료를 강조했다.류마티스 관절염은 자가면역질환 중에선 흔하게 발생하는 질환 중 하나로 전체 인구의 약 1% 미만에서 발생한다.건강보험심사평가원 통계에 따르면 2020년 류마티스관절염으로 찾은 환자는 총 23만8984명이었으며 이를 세부화 할 경우 여성 18만76명, 남성 5만8908명으로 여성 환자가 3배정도 더 많은 것으로 조사됐다.심 교수는 "자가면역질환이란 우리 몸을 지켜주는 면역세포의 이상 반응으로 신체 여러 기관이나 조직을 공격하는데  그 중 류마티스 관절염은 관절을 표적으로 공격하는 것"이라며 "치료 역시 이러한 과학적 현상에 근거하여 면역시스템의 잘못된 명령으로 공격하는 것을 억제하는 치료제를 사용한다"고 말했다.최근 류마티스 관절염 치료는 다양한 약제의 개발로 관절 손상을 예방할 수 있게 됐으며 특히 그 중 표적 치료제들의 개발로 치료 효과가 더욱 좋아졌다는 특징이 있다.그러나 과거에 비해 사용할 수 있는 무기가 많아지면서 어떤 환자에게 어떤 약제를 사용하는 것이 좋은지에 대한 고민이 깊어졌다는 게  심 교수의 설명.심 교수는 "메토트렉세이트(methotrexate)를 사용하면 환자의 70%에서 효과를 보고 반응이 없는 경우 생물학적제제를 사용하면 그 중 70%가 호전된다는 점에서 전체 환자 중에는 약 10%정도가 치료가 어려웠다"며 "하지만 생물학적제제와는 달리 세포 내에서 염증 신호를 차단하는 야누스키나제 (Janus kinase, JAK) 억제제의 개발로 이런 환자의 치료가 가능해졌고 점차 사용 경험을 늘려나가고 있는 중이다"고 밝혔다.다만, JAK 억제제 계열 치료제의 심혈관계 안정성 이슈가 불거지면서 관련 계열 치료제가 허가 변경이 이뤄진 것도 사실이다.이에 대해 심 교수는 "기존에 다른 약제들도 그런 과정을 거쳐 왔지만 안전성을 고려하여 적절한 환자군을 선택해 치료한다면 이런 장벽은 극복될 수 있다고 본다"고 설명했다.이어 그는 "약제 사용에 대한 제한을 전적으로 정부에서 하기 보다는 현장에서 환자를 치료하는 전문가들에게 어느 정도 권한을 주는 것이 맞다는 생각"이라며 "앞으로 국내 임상데이터가 쌓여서 보다 정확한 약제의 부작용이 나타나는 환자군이 발견되면 이에 대한 세밀한 치료 가이드라인 설정도 가능할 것으로 본다"고 밝혔다.이와 함께 치료효과를 높이기 위해서는 최대한 빨리 질환을 발견하는 조기진단이 중요하다는 것이 그의 시각이다.심 교수는 "개인적으로 관절과 뼈는 기능을 잃기 전에 치료를 해야 하고 그러려면 조기 진단을 하는 것이 중요하다"며 " 현재 가장 큰 문제점은 혈액에서 류마티스인자가 발견되 경우는 크게 무리 없이 진단이 되지만 류마티스인자가 음성이 환자들은 진단이 늦어지고 진단 이후에도 보험 혜택을 받지 못해 해당 부분은 개선이 필요하다는 생각"이라고 언급했다.이어 그는 "류마티스 관절염은 아직 진단기준이 없고 분류 기준을 사용하기 때문에 실제 임상에서 조기 진단하는데 어려움이 있다"며 "진단 시에도 분류 기준의 취약점을 인지하고 진료에 임해야 한다"고 조언했다.또한 심 교수는 전문가의 치료와 함께 환자들의 노력이 동반돼야 한다는 점도 강조했다.그는 "모든 만성 질환이 마찬가지지만 류마티스 관절염도 질환이 악화되지 않도록 환자 본인이 관리하는 것이 중요하다"며 "코로나 시기에 감염에 주의하는 것은 물론 채식 위주의 식사를 유지하고 골다공증 뿐만 아니라 면역세포에 좋은 영향을 주는 비타민D 생성을 권하고 싶다"고 말했다.끝으로 심 교수는 "최근 면역세포와 신경세포 사이에 네트워크가 있다는 사실이 보고됐다. 비정상적으로 활성화된 면역세포에서 분비된 물질이 신경세포를 자극해 통증을 유발하고, 반대로 신경세포에서 분비된 물질이 면역세포를 자극한다는 사실이 실험적으로 발견된 것"이라며 "스트레스를 받으면 실제로 통증이 증가하는 만큼 심리적인 안정도 중요하다"고 덧붙였다.

메디칼타임즈=문성호 기자종합병원 중심 전문의약품 시장에서 강점을 보유한 제일약품이 골다공증 치료제 라인업을 추가, 본격적인 영업‧마케팅에 돌입했다.다만, 임상현장에서는 프롤리아(데노수맙)가 지배하다시피 하고 있는 국내 골다공증 치료제 시장에서 성과를 거둘지는 미지수라는 평가가 지배적이다.제일약품이 한독이 판매하던 골다공증 치료제 본비바를 10월부터 본격 맡아 영업, 마케팅을 벌이고 있다.3일 의료계와 제약업계에 따르면, 제일약품은 지난 10월부터 골다공증 치료제인 '본비바(이반드론산나트륨 일수화물)'와 '본비바플러스(이반드론산나트륨 일수화물+콜레칼시페롤)' 판매를 맡아 본격적인 영업‧마케팅을 벌이고 있는 것으로 나타났다.비스포스포네이트(Bisphosphonate, BP) 계열의 골흡수억제제인 본비바의 경우 지난 7년 동안 한독이 맡아 국내 영업‧마케팅을 맡아 왔던 품목이다.이와 관련해 한독은 지난 2015년 로슈와 본비바의 판매계약을 체결해 올해 상반기까지 유지해왔다.  로슈는 미국과 일본을 제외한 전 세계 본비바의 판권을 영국 애트나파마(Atnahs Pharma)에 매각했다. 이후 애트나 자회사인 파마노비아(Pharmanovia)가 지난해 한국지사를 설립, 본비바의 한국 권리를 이어받은 것이다. 이 과정에서 한독과의 국내 판권 계약이 종료, 제일약품이 본비바 패밀리의 새로운 판권을 쥐게 된 것이다.따라서 10월부터 제일약품이 본비바 패밀리의 국내 병‧의원 영업을 담당하고 있는 상황.다만, 이전 판매를 담당했던 한독과 협의를 완전히 마무리하지 못한 관계로 제일약품은 9월 27일 출시 이후 아직까지 공격적인 영업‧마케팅을 자제하는 분위기다.그렇다면 본비바 판권을 넘겨받은 제일약품의 성공 가능성은 얼마나 될까.의약품 조사기관 아이큐비아에 따르면, 본비바와 본비바플러스의 2021년 매출액은 102억원 수준이다. 2020년 130억원에 가까운 매출을 기록한 것을 고려하면 하락세가 본격화되고 있는 상황.최근 암젠 프롤리아와 이베니티(로모소주맙)로 대표되는 대형 골다공증 치료제가 처방시장에서 독보적인 처방액을 거두는 가운데 상대적으로 본비바 등 BP 계열 치료제들의 설 자리가 좁아 들고 있기 때문이다. 참고로 프롤리아와 이베니티는 지난해 각각 921억원, 123억원의 매출을 거둔데 이어 올해 상반기 555억원, 77억원을 기록했다.다만, 같은 BP 계열 골흡수억제제로 지난해 동아에스티가 단독 판매를 맡은 사노피의 '악토넬정(리세드로네이트) 35mg, EC 35mg, 150mg'의 사례는 참고할 만하다. 동아에스티가 영업을 맡으면서 지난해 약 131억원이었던 해당 품목 매출을 올해 상반기(127억원)에 달성했기 때문이다. 옥에 티라면 동아에스티가 악토넬과 동시 판매하겠다고 내걸었던 골형성촉진제 테리본은 지난해 86억원의 매출을 기록한 데 이어 올해 상반기 38억원을 매출 성적을 거뒀다. 결국 제일약품 영업력에 따라 처방시장에서의 본비바의 경쟁력 유지 여부가 판가름 날 전망이다.익명을 요구한 서울의 한 대학병원 류마티스 내과 교수는 "골흡수억제제로 프롤리아가 국내 처방시장에서 주요 치료제로 자리 잡았다. 상대적으로 BP 계열 약물이 영향 받고 있는 것"이라며 "이베니티까지 국내 처방이 본격화되면서 프롤리아와 연계된 처방이 활성화되고 있는 상황"이라고 전했다.그는 "이 같은 프롤리아와 이베니티 연계 처방은 앞으로 1, 2차 골다공증 치료제로서 더 활성화될 것"이라며 "1차 치료제로서의 BP 계열 약물이 처방시장에서 영향력을 유지하기 위해 영업력에 집중할 수밖에 없는 이유이기도 하다"고 덧붙였다.

메디칼타임즈=황병우 기자"쇼그렌증후군은 일반 류마티스 내과에서도 표준 진료가 얼마든지 가능하다. 믿고 제대로 된 동네의원을 찾아가면 된다. 중요한 것은 빠르고 정확한 진단 뿐이다."입과 눈, 코 점막, 피부 등이 마르고 소화가 안 되는 등의 증상이 기저 질환이나 다른 약의 복용력 없이 3개월 이상 지속되지만 해답을 찾지 못했다면 쇼그렌증후군을 의심해 볼 필요가 있다.이지선 원장자가면역질환 중 하나인 쇼그렌증후군은 발생 원인이 아직 명확히 밝혀지지 않은 질환. 다양한 요소들이 작용한 것으로 추정되며 유전적 요인과 호르몬, 세균 또는 바이러스 감염, 신경계, 사이토카인, 자가면역 항체 등이 관여할 것으로 예상할 뿐이다.특히, 40대 이상의 중년 여성에게서 상대적으로 높게 발생하는 것으로 알려져 있다.건강보험심사평가원 통계에 따르면 쇼그렌증후군으로 치료받은 환자 수는 2015년 1만7634명에서 2019년 2만1282명으로 증가했다. 2019년 통계에 의하면 남성보다 여성에게서 약 7.7배 더 높은 발생률을 보였으며, 특히 40대 이상 중년 여성 환자 비중은 전체 환자의 약 83%를 차지했다.환자수가 많지 않은 희귀질환이지만 환자가 느끼는 괴로움만큼, 위험한 질환은 아니다. 따라서 전문의들은 정확하고 신속한 진단과 치료의 중요성을 강조하고 있다.이지선 부산 류마이지내과 원장은 "의사 입장에서 환자를 볼때 크게 걱정되는 질환이 아닌 자가 면역 질환의 일종이라는 점에서 오히려 면역 조절제를 쓰는 게 과한 느낌이 있을 정도"라며 "근본적인 치료법은 없다는 점에서 꾸준한 약물 치료와 생활습관 관리 등이 동반돼야 증상을 완화할 수 있다"고 말했다.그만큼 그는 건조 증상을 조절하기 위한 생활습관 개선을 강조했다. 구강 건조 완화를 위해서 꾸준한 수분 섭취로 입 속이 마르지 않도록 하고 무설탕 껌을 씹어 침샘을 자극하는 등의 방법.다만 쇼그렌증후군이 생소한 질환이다 보니 환자가 첫 증상이 생기고 확진을 받을 때까지 시간이 오래 걸리는 경우가 많다는 점이 한계가 된다.이 원장은 "진단이 늦어질 경우 이미 질환이 악화돼 병원을 찾아도 치료 효과를 보지 못하는 안타까운 경우가 발생한다"며 "최근에는 유전자 검사를 통해 쇼그렌증후군을 비롯한 대표적인 안질환 위험성을 발병 전에 미리 확인해 볼 수도 있다"고 설명했다.이지선 원장쇼그렌 증후군의 진단은 국제 분류 기준에 근거를 둔다. 이 기준에는 안구 건조증상과 구강 건조증상 및 안검사, 조직검사, 침샘검사, 혈청 내 자가항체 검사 등의 항목으로 이뤄져있으며, 이 중 일정 개수 이상의 조건을 만족하면 쇼그렌 증후군으로 진단하게 된다.또 이 원장은 "3개월 이상 이유 없이 구강 및 안구에 심한 건조 증상이 지속되고 귀밑 침샘 부위가 자주 붓고 아플 경우 류마티스내과를 방문해 진단을 받아보는 것이 좋다"며 "최근에는 다행히 일반 내과에서도 쇼그렌증후군에 대한 인지도가 올라 협진이 잘 이뤄지고 있다"고 강조했다.보장성 면에서도 쇼그렌증후군 관리는 나쁘지 않다. 산정 특례 적용으로 의료비 본인부담금이 10% 수준이다.이 원장은 "중증질환은 아니지만 환자들의 삶의 질에는 적지 않은 영향을 미치는 것이 쇼그렌증후군이다"면서 "불면증으로 이어지는 환자도 많고 우울증을 경험하기도 하는 만큼 꾸준한 질환 인지도 개선과 빠른 진단 환경 조성을 통해 관리가 이뤄져야 한다"고 덧붙였다.

메디칼타임즈=이인복 기자류마티스 질환을 진단하기 위한 선별검사인 항핵항체(anti-nuclear antibody, ANA) 검사가 실제 양성률은 1%에도 미치지 못한다는 점에서 진단 가치를 재검토해야 한다는 연구 결과가 나왔다.일부 진료과목에서 내는 검사 의뢰의 경우 실제 양성률이 0.1%에 그친다는 점에서 비용 대비 효용성을 돌아봐야 한다는 것.특히 이러한 과도한 검사의뢰는 의료자원과 보험 재정 낭비로 이어진다는 점에서 이에 대한 신중한 고민이 필요하다는 것이 전문가들의 의견이다.ANA 선별검사가 실제 양성률이 1% 미만이라는 점에서 효용성에 대한 신중한 재검토가 필요하다는 주장이 나왔다.17일 대한의학회 국제학술지 Journal of korean medical science에는 ANA검사의 진단적 가치에 대한 대규모 리얼월드데이터 연구 결과가 게재됐다(doi.org/10.3346/jkms.2022.37.e159).ANA검사는 연관 류마티스(anti-nuclear antibody associated rheumatic disease, AARD)의 진단을 위한 대표적인 선별 검사 중 하나로 각 진료과목에서 다양하게 의뢰가 이뤄지고 있다.하지만 일부 연구에서 ANA검사의 양성률이 크게 떨어진다는 점에서 이에 대한 진단적 가치를 돌아봐야 한다는 지적이 나오고 있는 것도 사실이다(Pan Afr Med J 2019;32(1):181).또한 위양성률도 크게 높다는 점에서 이에 대한 양성 결과를 가지고 류마티스 내과로 환자를 전원하는 것이 불필요한 의료 이용을 촉발하고 있다는 지적도 이어지고 있다(Arthritis Care Res (Hoboken) 2013;65(3):329–339).실제로 미국과 유럽 등에서 이뤄진 연구를 보면 건강한 개인에 대해 ANA 검사를 진행한 결과 1:40 혈청 희석에서 무려 31.7%가 양성 반응을 보였다.그러나 이들 중 실제로 류마티스 진단을 받은 환자는 24%에 불과했다. 이 연구의 경우 ANA 검사의 위양성률이 무려 76%에 달한다는 의미가 된다. 전 세계적으로 ANA 검사의 효용성에 대한 의구심이 제기된 이유도 여기에 있다.반면 아직까지 우리나라에서는 이에 대한 효용성 연구가 없었던 것이 사실이다. 실제로 ANA 검사가 얼마나 이뤄지고 있으며 이들 중 얼마나 양성을 감별해 진단 가치가 있는지를 파악한 적이 없었던 것.한림대 의과대학 류마티스내과 김현아 교수가 이끄는 연구진이 국내 대학병원을 대상으로 ANA 검사의 실제적 진단 가치에 대한 대규모 연구를 진행한 이유도 여기에 있다.이에 따라 연구진은 2010년부터 2019년까지 ANA 검사를 진행한 총 9만 4153명을 대상으로 실제 류마티스 질환으로 진단이 됐는지를 추적 관찰했다.그 결과 9만 4153명 중 67.8%는 정성적 항체 검사만을 받았고 나머지 3만 310명의 환자는 정성, 정량 검사를 모두 받은 것으로 집계됐다.검사를 받은 환자 중 양성으로 진단받은 환자는 14.4%에 해당했다. 이러한 비율은 진료과목마다 달랐는데 류마티스내과가 19.9%로 가장 높았다.ANA 양성을 받은 환자들 중에서 실제 류마티스 질환으로 진단받은 환자는 645명으로 0.69%에 불과했다. 양성률이 1%가 되지 않는다는 의미가 된다.이러한 결과 또한 진료과목별로 차이를 보였다. 실제 ANA 검사가 류마티스 진단으로 이어진 비율은 류마티스내과가 8.7%로 가장 높았으며 혈액종양내과가 6.86%로 뒤를 이었다. 반면 정형외과의 경우 실제 검사를 의뢰한 환자 중 양성률이 0.14%에 불과했다.각 진료과목별 ANA 선별검사의 실제 양성률 비교컷오프 역가에 대해서도 같은 경향을 보였다. 1:320 이상의 절단값을 사용해도 ANA검사는 류마티스 질환에 대해 불과 15.6%의 양성 예측도를 보였다.대다수 선별검사들이 1:40 정도의 컨오프 역가를 적용한다는 점에서 이를 몇배로 올려도 양성 예측도가 크게 떨어진다는 의미다.연구진은 "이번 연구결과는 우리나라에서도 ANA 검사가 선별검사로서의 가치가 매우 떨어진다는 미국과 유럽, 중국의 연구와 매우 일치하는 경향을 보였다"며 "사실상 양성이 나오지 않을 수 없는 컷오프 역가인 1:320을 적용해도 양성 예측도가 15.6%에 불과하다는 점은 시사하는 바가 크다"고 지적했다.이어 "이번 연구가 대학병원에서 진행됐다는 점은 더욱 심각성을 더한다"며 "3차 병원에 해당하는 대학병원에서조차 ANA 양성에 대한 낮은 예측값이 나온 것은 결국 검사 전 확률이 낮은 환자에 대한 불필요한 검사를 의뢰했다는 의미이기 때문"이라고 꼬집었다.이러한 배경에 대해 연구진은 우리나라 건강보험 청구 시스템이 일정 부분 영향을 미쳤다고 조심스럽게 분석했다.2005년부터 2019년까지 우리나라의 경우 ANA 검사 수가가 100% 인상된 반면 의사의 상담료는 50%도 오르지 않으면서 의사의 노력과 검사실 검사의 비용 가지의 불균형이 심화됐다는 것. 결국 행위별 수가제에서 이러한 불균형은 과도한 검사를 유발하는 요인이 될 수 있다는 분석이다.연구진은 "하지만 의사의 상담을 늘리기 위한 장치를 고려하지 않고 급작스럽게 ANA 검사 수가를 조정하면 류마티스질환을 놓치는 더욱 심각한 문제가 발생할 수 있다"며 "결국 지금 상황에서는 근골격계 통증이나 피부 질환에 대해 선별 ANA 검사를 의뢰하기 전에 조금 더 신중하게 고려하는 것이 최선의 방법"이라고 제언했다. 

메디칼타임즈=박양명 기자 의료분쟁은 처음이지? -의료분쟁 조정중재 이야기- 의료현장에서 벌어지는 예기치 못하는 의료사고. 이에 따른 분쟁도 심심찮게 발생하고 있다. 메디칼타임즈는 언제 어떻게 찾아올지도 모를 의료사고, 그리고 분쟁에 현명한 대응책을 찾을 수 있도록 한국의료분쟁조정중재원의 도움을 받아 '의료분쟁 조정중재' 사례를 소개하는 창을 마련했다. 혈소판 수치가 감소해 대학병원으로 전원된 환자에게 의료진은 '특발성 혈소판 감소증(ITP, idiopathic thrombocytopenic purpura) 진단을 내리고 복강경하 비장절제술을 했다. 환자는 퇴원 다음날 담낭염으로 다시 응급실을 내원했고 상태가 급격히 악화돼 사망에 이르렀다. 유족 측은 치료비 및 일실이익, 위자료 등을 모두 더해 4억2700만원을 배상하라며 한국의료분쟁조정중재원(이하 의료중재원) 문을 두드렸다. 의료중재원의 병원 측의 과실을 일부 인정했고, 병원과 유족측은 1억4000만원에 합의하기로 했다. 자료사진. 기사와 직접적 관계가 없습니다. 40대 여성 환자 A씨는 자반출혈 증상으로 동네의원을 찾았는데 '혈소판 수치 감소' 소견이 나와 큰 병원을 찾았다. 검사 결과 혈소판 수치가 1만6000(참고치 150-400 10^3/㎕)이라고 측정됐고 의료진은 특발성 혈소판 감소증이라고 진단하고 면역글로불린 투여를 시작했다. 이틀 뒤 혈색소 수치가 8.0 g/dL(참고치 11.4~16.0)으로 입원했고 용혈성 빈혈까지 동반돼 고용량 스테로이드(소론도)를 투여 받았다. 이후 스테로이드를 감량하면서 다나졸을 추가 투여 받았고 혈소판 수치 등을 모니터링하면서 약제를 증감하는 치료를 이어갔다. 약 7개월 후 A씨에게 일과성뇌허혈발작(TIA) 의심증상이 발생했고 악성 고혈압과 자가면역 질환에 대한 감별을 위해 심장내과, 류마티스 내과 등과 협진 후 신경과 진료를 받으며 외래에서 경과관찰을 했다. ITP 진단 후 1년여가 지난 후 A씨의 혈소판 수치는 2만4000, 1만6000으로 높은 수준을 이어갔다. 두통, 구토, 체간에 멍이 많아 의료진은 외과와 협진해 비장절제술을 하기로 했다. 수술 당일부터 38도 정도의 발혈이 있어 아이스팩 적용 및 해열제 등을 투여하면서 경과관찰을 했고, 수술 후에도 체온이 37~38.4도 수준이었다. 혈소판 수치 역시 3만2000으로 나와 혈소판 농축액을 수혈했다. 수술후에도 38도까지 가는 발열은 이어졌고 흉부 엑스레이 검사 결과 흉수 증가(increased Lt pleural effusion) 소견이 보였지만 의료진은 혈소판 농축액 수혈 후 퇴원 결정을 내렸다. 문제는 퇴원 바로 다음날 발생했다. 혈뇨, 수술부위 통증 및 발열이 계속돼 A씨가 다시 응급실을 찾은 것. 혈소판 수치는 2만2000으로 측정됐고 산소포화도가 85%로 떨어져 산소를 투여받았다. 복부 CT에서는 수술 부위 아래에 9.7cm 크기의 액체저류, 흉부 CT에서는 흉수가 동반된 기관지 폐렴 소견이 확인됐다. 검사와 진단이 이어지는 과정에서 환자는 호흡곤란이 심해졌고 무수축(PEA)가 발생했고 심폐소생술을 총 62분 동안 실시했다. A씨는 중환자실에서 인공호흡기 및 경피적 심폐보조장치, 지속적신대체요법을 받았지만 사망에 이르렀다. 사인은 대사성산증, 폐혈전색전증 의증, 면역성 혈소판 감소증 등이다. 유족 측은 "A씨가 스테로이드 등을 투여 받으면서 혈소판 수치를 2만~3만 정도로 유지했고 신약인 레블레이드 투여를 원했지만 의사가 수술을 강행했다"라며 "수술 후 오히려 혈소판 수치가 감소하는 등 수술 실패로 의심되는 상황이었다"라고 지적했다. 그러면서 "염증 의심 소견도 있었지만 항생제 처방도 없이 퇴원시켰고 다음날 바로 담낭염으로 응급실을 찾았지만 처치 후 심정지가 발생, 상태가 급격히 악화돼 사망했다"라고 덧붙였다. 의료진은 수술 후 혈압, 맥박, 자발적 활동량 등을 봤을 때 퇴원이 가능해 정상 퇴원한 것이라며 반박했다. 의료중재원은 복강경하 비장절제술 결정과 시행, 수술 과정에서는 문제가 없다고 봤다. 다만, 수술 후 환자를 퇴원 시키는 과정에서는 과실을 인정했다. 의료중재원은 "수술 후에도 환자 발열이 이어지고 백혈구 증가증과 CRP 상승 등의 감염소견에서 아직 회복되지 않은 상태였다"라며 "비장 절제 후라는 감염에 보다 취약한 상태의 환자를 퇴원 직전까지 혈소판 농축액 보충을 한 후 다른 검사나 평가도 없이 퇴원 시켰다"라고 판단했다. 또 "환자가 응급실에서 호흡 곤란이 심해지고 호흡 중지까지 이르는 시간 동안 CT 등 검사만 계속했다"라며 "산소포화도가 88%까지 떨어지는 상황에서도 산소 공급량만 2리터씩 올리는 소극적인 치료를 했고 그사이 적극적 치료를 할 시간을 놓쳤다"라고 밝혔다.

메디칼타임즈=이지현 기자 정부가 강력한 의료전달체계 개선안을 추진하면서 상급종합병원 내 전문과목별로 희비가 엇갈리고 있다. 중증도가 높은 전문과목은 평안한 반면 경증환자 비중이 높았던 전문과목 의료진들은 병원 내에서 위상 축소에 대한 우려가 높아지는 게 아닌가 전전긍긍하는 모양새다. 특히 코로나19확산으로 직격탄을 맞은 이비인후과의 고민은 이만저만이 아니다. 메디칼타임즈는 이비인후과학회 조양선 이사장(삼성서울병원)을 만나 정책 변화에 어떻게 대비하고 있는지 들어봤다. 조양선 이비인후과학회 이사장 "개원가에서 많이 처방하면 경증인가? 일선 상급병원에서는 경증이 아닌 상병명을 이용할 것이다. 문제는 국내 질병통계가 엉망이 될텐데 안타까울 따름이다." 조 이사장은 한숨부터 내쉬었다. 상급종합병원는 중증환자에 집중해야 한다는 것에 공감하지만 현재 정부가 제시한 기준은 의료현장의 잣대와 다르다는 게 그의 지적이다. 그는 "류마티스 내과의 경우 개원가에서 처방건수가 희소하다보니 상당수가 중증환자로 인정을 받는 반면 이비인후과는 일부 불이익을 받는 사례가 있다"고 전했다. 그에 따르면 만성중이염 환자가 내원했을 때 개원가에서는 '만성 화농성 중이염'으로 항생제를 처방한다. 그렇지 않으면 항생제 처방에 대해 삭감이 들어가기 때문이다. 문제는 '만성 화농성 중이염' 환자가 상급종병에서 수술을 받게되면 경증으로 분류하기 때문에 패널티 대상이 된다는 점이다. 그는 이어 "중이염 환자 수술은 까다롭기 때문에 3차 의료기관에서 실시함에도 개원가의 다빈도 상병이라는 이유로 경증으로 분류하는 것은 곤란하다"고 했다. "상종 경증환자 제외 기준 현실에 안 맞아" 이비인후과학회도 나름의 정책 대응방안을 모색 중이다. 일단 경증 처방 코드를 입력하면 경고가 뜨도록 하는 시스템 마련을 고민 중이다. 경증으로 분류되는 진단명이나 상병코드 대신 증상에 따라 대체가능한 상병명을 기재할 수 있도록 하는 식이다. 조 이사장은 "사실 정부가 고강도 정책을 추진하면 그에 맞춰 대응(상병코드 변경 등)을 하면된다"며 "결국 질병통계가 엉망이 되는게 아닌가 우려스럽다"고 했다. 정부가 현실에 맞지 않는 제도를 추진하면 의료현장에서는 회피할 방안을 모색할 수 밖에 없고 결국에는 의료왜곡 현상으로 이어지든, 질병통계 왜곡으로 이어질 것"이라고 덧붙였다. 조양선 이비인후과학회 이사장 그렇다면 학회가 생각하는 해법은 무엇일까. 조 이사장은 경증과 중증질환을 구분하는 기준을 의료현실에 맞게 수정할 것을 제안했다. 먼저 상종 내원 후 1개월(또는 6개월) 이내에 해당 상병으로 수술을 받은 환자의 경우는 경증질환에서 제외할 필요가 있다고 봤다. 이와 함께 상종 지정 기준으로 병원 전체의 경증환자 비율을 제한하는 것에서 진료과목별 특성을 고려해 경증 비율을 컨트롤 하는 것으로의 전환을 제안했다. 또한 의료기관에만 패널티를 부여할 게 아니라 제도적으로 경증환자를 진료하지 않을 수 있는 권한을 요구했다. 그는 "상급병원 의료진이 경증질환자라고 판단되는 경우 해당 환자는 진료를 제한할 수 있는 권한을 줘야한다"며 "상종 의사들은 진료거부는 할 수 없는 상황에서 경증환자에 대한 패널티가 있어 부담"이라고 토로했다. 이비인후과학회 "코로나19 백서 마련…대응 시스템화" 이비인후과는 상급병원 경증환자 이슈 이외에도 코로나19 직격탄으로 어려움 시기를 보내고 있다. 실제로 코로나19 이전 학회의 최대 이슈는 국제화로 국제적 교류 활성화로 관련 행사 등 사업을 추진하는 와중에 코로나19 여파로 중단된 상태. 조 이사장은 코로나19 이슈와 긴밀한 만큼 학회 차원에서 백서 발간을 준비 중이다. 학회가 감염병에 생존하는 법을 정리할 필요가 있다고 판단한 것. 그는 "향후 주기적으로 신종감염병이 반복될 것을 대비하고자 준비에 착수했다"며 "올해에 이어 내년까지 모으면 어느정도 시스템이 생길 것으로 본다"고 전했다.

메디칼타임즈=이지현 기자 심장전문병원 부천 세종병원(이사장 박진식)이 염증성 관절질환자를 위한 류마티스내과를 신설하고, 의료진을 영입했다. 류마티스내과 신설로 원인이 불분명한 관절통이나 근육통, 근육염, 혈관염, 통풍 등 류마티스질환에 특화된 진료가 가능할 것으로 기대되고 있으며, 흉부외과, 소아청소년과, 류마티스내과 의료진이 3월부터 진료를 시작한다. 신임 의료진 정보는 세종병원 홈페이지(http://sejongh.co.kr/index) ? 의료진/진료과 카테고리에서 확인할 수 있으며, 전화, 스마트세종병원 모바일앱, 홈페이지, 방문, 팩스를 통해 진료를 예약할 수 있다. 세종병원 이명묵 원장은 "면역 기능 이상으로 발생하는 만성 염증성 관절질환을 앓고 있는 환자들을 대상으로 진단부터 치료, 관리에 이르기까지 폭넓은 의료서비스를 제공할 것"이라며 "센터별, 진료과별 협진으로 환자별로 최적의 치료법을 적용하여 치료 효과를 높이겠다"고 말했다.